Sie haben einen Pflegegrad beantragt, doch leider wartet im Briefkasten dann ein negativer Bescheid der Pflegeversicherung: Der Antrag wurde abgelehnt. Auf die Enttäuschung folgt hier oft Resignation – entweder aus Hilflosigkeit bezüglich der Möglichkeiten, diese Entscheidung zu revidieren, oder weil man einfach annimmt, dass die Pflegekasse sicher ihre berechtigten Gründe für die Ablehnung hatte. Doch nichts davon ist ein Grund, das Handtuch zu werfen. Denn dass zum Beispiel die Beurteilung der Pflegekasse anfangs inkorrekt ist, ist eher wahrscheinlich als unwahrscheinlich: Einschätzungen von Experten zufolge sind zirka ein Drittel bis die Hälfte aller Erstbescheide falsch. Da lohnt es, sich zur Wehr zu setzen. Hier lesen Sie, wie das geht. Darüber hinaus steht Ihnen in allen Fragen das Team des ambulanten Pflegedienstes Adagio Pflege GmbH in Recklinghausen, nahe Herten und Herne, jederzeit zur Verfügung.

Was ist ein Pflegegrad, wofür wird er benötigt und wie wird er ermittelt?

Ein Pflegegrad ist zunächst einmal ein abstrakter Wert, der konkret eine bestimmte Schwere der Pflegebedürftigkeit repräsentiert: Je höher die Pflegebedürftigkeit, umso höher der Pflegegrad. Pflegebedürftig ist man dann, wenn man aufgrund körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen den Alltag nicht mehr vollständig selbst bewältigen kann und Hilfe benötigt, zum Beispiel durch einen Pflegedienst wie die Adagio Pflege GmbH bei Marl. Der Pflegegrad bildet die Basis für die Bewilligung oder Ablehnung sowie den Umfang genehmigter Pflege- und Betreuungsleistungen durch die Pflegeversicherung. Sie schickt einen Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK), der persönlich zu Ihnen nach Hause kommt, um den Pflegegrad zu ermitteln. Er schaut sich dann alle medizinischen Unterlagen an und verschafft sich ein Bild von Ihrer persönlichen Gesundheits-, Lebens- und Wohnsituation. Auf Grundlage seines Eindrucks erteilt er im Anschluss eine Empfehlung für einen bestimmten Pflegegrad. Die Pflegekasse trifft darauf basierend dann eine Entscheidung, über die Sie mit einem schriftlichen Bescheid informiert werden. Dieser Bescheid ist dann entweder die Bewilligung oder die Ablehnung des angestrebten, vom Gutachter empfohlenen Pflegegrades.

Ablehnung: Was nun?

Ein negativer Bescheid kann zwei Formen haben: Entweder wurde der Antrag auf einen Pflegegrad vollständig abgelehnt – das heißt also, Sie erhalten (vorerst) gar keinen Pflegegrad – oder es wird zwar ein Pflegegrad bewilligt, dieser ist aber niedriger als erhofft. Das müssen Sie nicht ohne Weiteres hinnehmen. Ab Zugang des Bescheides haben Sie einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch ist immer schriftlich einzureichen, am besten per Einschreiben, damit Sie die fristgerechte Einsendung nachweisen können. Allgemein genügt hier ein formloses Schreiben, in dem Sie ausdrücken, dass Sie dem Bescheid widersprechen – Sie müssen hier kein „Beamtendeutsch“ können. Der Widerspruch muss vom Betroffenen selbst oder von einem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden. Wichtig für einen erfolgreichen Widerspruch ist aber die nachvollziehbare Auflistung von berechtigten Einwänden: Das kann etwa sein, dass der MDK-Gutachter etwas in seinem Gutachten vergessen hat, aufzuführen (zum Beispiel eine erbrachte Hilfeleistung). Diese Argumentation können Sie der Pflegekasse nachreichen, auch nach Ablauf der Frist – denn die gilt nur für das Widerspruchsschreiben an sich. Danach haben Sie Zeit, das Gutachten vom MDK anzufordern und anhand dessen eine zielgenaue Begründung Ihres Widerspruchs aufzusetzen.

Das Zweitgutachten

Mit dem Einreichen eines Widerspruchs beginnt ein Widerspruchsverfahren. Am Anfang dieses Verfahrens werden in der Regel quasi alle ersten Schritte wiederholt: Die Pflegeversicherung beauftragt nochmals einen Sachverständigen, der dann ein zweites Gutachten erstellt. Für das Zweitgutachten kommt der Gutachter aber nicht in jedem Fall noch einmal bei Ihnen persönlich vorbei – in einigen Fällen wird es auch auf Grundlage der vorhandenen Akten erstellt, etwa wenn aus diesen bereits ersichtlich ist, dass der Pflegegrad zu Unrecht abgelehnt wurde bzw. der bewilligte Pflegegrad zu niedrig angesetzt ist. Und dann entscheidet wieder die Pflegekasse: Entweder, sie nimmt das Zweitgutachten an, oder sie erlässt einen Widerspruchsbescheid. Im letzten Fall, also bei einer wiederholten Ablehnung, steht Ihnen mit einer Klage beim Sozialgericht dann noch der Rechtsweg offen – wiederum innerhalb eines Monats nach Eingang des Widerspruchsbescheids.

Keine Angst vor dem Rechtsweg

Wenn – im Falle einer wiederholten Ablehnung des erwünschten Pflegegrades – nur noch der Gang zum Sozialgericht als Wehrmittel gegen die Entscheidung der Pflegekasse bleibt, geben an dieser Stelle viele auf. Zu groß ist der Respekt vor der juristischen Instanz, ein enormer, für den Laien nur schwer zu bewältigender Aufwand sowie auch die Angst vor hohen Verfahrenskosten lassen Betroffene dann oft vor diesem Schritt zurückschrecken. Doch das ist gar nicht notwendig – denn Gerichtskosten fallen hier fast nie an. Auch wenn Sie einen Anwalt hinzuziehen, werden die Kosten für den Rechtsbeistand bei erfolgreicher Klage von der Pflegekasse übernommen. Bestehen Sie also auf Ihr Recht – es lohnt sich.

Tipps, damit es gar nicht erst zu einer Ablehnung kommt

Auch wenn Ihnen bei einer Ablehnung viele Schritte für eine Revision offenstehen, bei denen Ihnen auch die Adagio Pflege GmbH, Ihr ambulanter Pflegedienst in Recklinghausen, immer beratend zur Seite steht, können Sie einige Hinweise beachten, um von vornherein beste Voraussetzungen für einen positiven Bescheid zu schaffen. Führen Sie zum Beispiel ein Pflegetagebuch, um sicherzustellen, dass der Gutachter auch wirklich ein genaues Bild Ihrer Pflegebedürftigkeit bekommt. Oft kommt es nämlich auch auf Kleinigkeiten an, die erst bei einer detaillierten Dokumentation zutage kommen. Halten Sie zudem alle medizinischen Akten für den Sachverständigen bereit. Sie bilden den verifizierbaren Nachweis über Ihren Gesundheitszustand. Egal, wie oder wann sie anerkannt wird: Bei Pflegebedürftigkeit ist unser ambulanter Pflegedienst für Sie da – in Recklinghausen, Herten, Herne oder Marl.